在临床工作中，一份规范的大病历不仅是医生诊疗过程的真实记录，也是医疗质量的重要体现。为了帮助年轻医生或初入职场的医师更高效地完成这一任务，本文将提供一个简洁实用的大病历书写模板，并结合实际案例进行说明。

一、基本信息

这部分应包括患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等基本信息。同时还需要记录患者的联系方式及地址，以便后续随访或其他紧急情况下的联系。

二、主诉

主诉是患者就诊的主要原因及其持续时间。例如，“反复咳嗽伴咳痰3个月余”，这表明患者主要问题是呼吸系统疾病，并且已经持续了一段时间。

三、现病史

现病史需要详细描述患者发病以来的情况，包括起病诱因、主要症状表现、病情变化过程以及治疗经过。比如：“患者于3月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色粘液痰，无发热、胸痛等症状……”

四、既往史

这里要回顾患者以往的健康状况和患病经历，特别是与当前疾病相关的病史信息。如：“否认高血压、糖尿病史；5年前曾患支气管炎，经抗感染治疗后痊愈。”

五、个人史

涵盖患者的生活习惯、饮食偏好、工作环境等因素。这部分对于某些特定疾病的诊断非常重要。“长期吸烟史（每日约20支），饮酒不多；居住于北方城市。”

六、家族史

询问并记录直系亲属中是否存在类似病症或者其他遗传性疾病。“母亲患有慢性阻塞性肺疾病多年。”

七、体格检查

全面系统的体检结果，重点突出异常发现。“体温36.8℃，脉搏72次/分，血压120/80mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。”

八、辅助检查

列出所有已完成的相关实验室检测或影像学检查项目及其结果。“血常规示WBC计数升高；胸部X线片显示双下肺纹理增多。”

九、初步诊断

根据上述资料做出初步判断。“考虑为慢性支气管炎急性发作期。”

十、诊疗计划

制定下一步行动计划，包括药物使用方案、进一步检查安排等。“给予头孢类抗生素静脉滴注控制感染，必要时复查血象及胸部CT。”

以上就是一个完整的医师必备大病历书写模板示例。每位医生都应当根据实际情况灵活调整格式，确保内容详实准确的同时保持条理性强、逻辑清晰的特点。通过不断实践和完善，每位医生都能形成自己独特的书写风格，从而更好地服务于患者群体。