尊敬的人民法院：

申请人：[您的姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[YYYY年MM月DD日]，民族：[民族名称]，职业：[职业]，住址：[详细地址]。

被申请人：[对方当事人姓名或名称]，联系方式：[联系电话]。

申请人因不服[原审法院名称]于[判决日期]作出的[案号]号民事判决（裁定），现依法提出再审申请，具体事实与理由如下：

一、申请事项

请求贵院依法撤销[原审法院名称]作出的[案号]号民事判决（裁定），并重新审理本案。

二、事实与理由

（一）原判决认定的基本事实缺乏证据证明。

1. [列举具体事实]

2. [列举具体事实]

（二）原判决适用法律确有错误。

1. [列举具体法律条款及错误之处]

2. [列举具体法律条款及错误之处]

（三）有新的证据足以推翻原判决。

1. [列举新证据及其来源]

2. [列举新证据及其来源]

三、证据清单

1. [证据名称]，证据来源：[提供证据的具体来源]

2. [证据名称]，证据来源：[提供证据的具体来源]

四、其他需要说明的情况

[如有其他需要补充的情况，请在此处详细说明]

综上所述，申请人认为原判决存在上述问题，特此申请再审，望贵院予以支持。

此致

[原审法院名称]

申请人：[您的姓名]

日期：[YYYY年MM月DD日]

附：本申请书副本[数量]份；证据材料[数量]份。

以上内容仅为模板示例，实际撰写时请根据具体情况调整和完善。希望这份再审申请书范本能对您有所帮助。