在医疗实践中，规范化的病历书写是确保诊疗质量的重要环节之一。一份清晰、准确的体格检查记录不仅有助于医生全面了解患者的健康状况，还能为后续的治疗方案提供科学依据。以下是一份体格检查病历书写的模板，供临床工作者参考。

一、基本信息

- 姓名：___________

- 性别：男/女

- 年龄：____岁

- 职业：___________

- 婚姻状况：未婚/已婚/离异/丧偶

- 联系方式：___________

- 就诊日期：___________

二、主诉

患者自述的主要症状或不适感，例如：“反复咳嗽伴胸痛3天”。

三、现病史

详细描述患者的发病过程、主要症状及其变化规律，包括发病时间、诱因、伴随症状等。例如：“患者于3天前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，伴有轻微胸痛，夜间症状加重。”

四、既往史

记录患者以往的疾病史、手术史、过敏史及其他重要病史信息。例如：“否认高血压、糖尿病史；否认药物过敏史。”

五、个人史

包括生活习惯（如吸烟、饮酒）、居住环境、职业暴露等情况。例如：“吸烟20年，每日约1包；长期居住于城市地区，无特殊职业暴露。”

六、家族史

询问并记录直系亲属中有无遗传性疾病或其他相关病史。例如：“父亲患冠心病，母亲健康。”

七、体格检查

1. 生命体征

- 体温：___________℃

- 脉搏：___________次/分

- 呼吸：___________次/分

- 血压：___________mmHg

2. 头颈部

- 头颅：大小正常，无畸形，无压痛。

- 眼睑：无水肿，结膜无充血。

- 鼻腔：通畅，无分泌物。

- 口腔：牙齿排列整齐，牙龈无出血，舌苔薄白。

3. 胸部

- 视诊：胸廓对称，呼吸运动均匀。

- 触诊：无压痛，叩诊呈清音。

- 听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

4. 心脏

- 视诊：心前区无隆起或凹陷。

- 触诊：无震颤，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处。

- 听诊：心率___________次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5. 腹部

- 视诊：腹部平坦，无胃肠型或蠕动波。

- 触诊：无压痛，肝脾未触及肿大。

- 叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性。

- 听诊：肠鸣音正常，每分钟约___________次。

6. 四肢与脊柱

- 四肢：无畸形，活动自如，肌力正常。

- 脊柱：无侧弯或后凸畸形。

7. 神经系统

- 感觉：四肢末梢感觉正常。

- 运动：四肢肌力正常，腱反射活跃。

八、辅助检查

列出已完成或计划进行的相关检查项目，如血常规、尿常规、胸部X光片等。

九、初步诊断

根据上述资料，结合初步印象得出可能的诊断。例如：“急性支气管炎”。

十、治疗建议

提出具体的治疗措施，包括药物使用、生活方式调整等内容。例如：“给予阿莫西林胶囊0.5g tid po，多喝水，注意休息。”

十一、注意事项

提醒患者需关注的症状变化或生活细节，以便及时复诊。例如：“若咳嗽加重或出现发热，请及时就医。”

以上模板仅供参考，在实际应用时应根据患者的具体情况进行适当调整和完善。同时，务必遵循医学伦理原则，保护患者隐私，确保病历书写的真实性和完整性。