在医疗实践中,规范化的病历书写是确保诊疗质量的重要环节之一。一份清晰、准确的体格检查记录不仅有助于医生全面了解患者的健康状况,还能为后续的治疗方案提供科学依据。以下是一份体格检查病历书写的模板,供临床工作者参考。
一、基本信息
- 姓名:___________
- 性别:男/女
- 年龄:____岁
- 职业:___________
- 婚姻状况:未婚/已婚/离异/丧偶
- 联系方式:___________
- 就诊日期:___________
二、主诉
患者自述的主要症状或不适感,例如:“反复咳嗽伴胸痛3天”。
三、现病史
详细描述患者的发病过程、主要症状及其变化规律,包括发病时间、诱因、伴随症状等。例如:“患者于3天前无明显诱因出现咳嗽,以干咳为主,伴有轻微胸痛,夜间症状加重。”
四、既往史
记录患者以往的疾病史、手术史、过敏史及其他重要病史信息。例如:“否认高血压、糖尿病史;否认药物过敏史。”
五、个人史
包括生活习惯(如吸烟、饮酒)、居住环境、职业暴露等情况。例如:“吸烟20年,每日约1包;长期居住于城市地区,无特殊职业暴露。”
六、家族史
询问并记录直系亲属中有无遗传性疾病或其他相关病史。例如:“父亲患冠心病,母亲健康。”
七、体格检查
1. 生命体征
- 体温:___________℃
- 脉搏:___________次/分
- 呼吸:___________次/分
- 血压:___________mmHg
2. 头颈部
- 头颅:大小正常,无畸形,无压痛。
- 眼睑:无水肿,结膜无充血。
- 鼻腔:通畅,无分泌物。
- 口腔:牙齿排列整齐,牙龈无出血,舌苔薄白。
3. 胸部
- 视诊:胸廓对称,呼吸运动均匀。
- 触诊:无压痛,叩诊呈清音。
- 听诊:双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。
4. 心脏
- 视诊:心前区无隆起或凹陷。
- 触诊:无震颤,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处。
- 听诊:心率___________次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
5. 腹部
- 视诊:腹部平坦,无胃肠型或蠕动波。
- 触诊:无压痛,肝脾未触及肿大。
- 叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性。
- 听诊:肠鸣音正常,每分钟约___________次。
6. 四肢与脊柱
- 四肢:无畸形,活动自如,肌力正常。
- 脊柱:无侧弯或后凸畸形。
7. 神经系统
- 感觉:四肢末梢感觉正常。
- 运动:四肢肌力正常,腱反射活跃。
八、辅助检查
列出已完成或计划进行的相关检查项目,如血常规、尿常规、胸部X光片等。
九、初步诊断
根据上述资料,结合初步印象得出可能的诊断。例如:“急性支气管炎”。
十、治疗建议
提出具体的治疗措施,包括药物使用、生活方式调整等内容。例如:“给予阿莫西林胶囊0.5g tid po,多喝水,注意休息。”
十一、注意事项
提醒患者需关注的症状变化或生活细节,以便及时复诊。例如:“若咳嗽加重或出现发热,请及时就医。”
以上模板仅供参考,在实际应用时应根据患者的具体情况进行适当调整和完善。同时,务必遵循医学伦理原则,保护患者隐私,确保病历书写的真实性和完整性。