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体格检查病历书写模板

2025-06-15 12:00:27

问题描述:

体格检查病历书写模板,卡了好久了,麻烦给点思路啊!

最佳答案

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2025-06-15 12:00:27

在医疗实践中,规范化的病历书写是确保诊疗质量的重要环节之一。一份清晰、准确的体格检查记录不仅有助于医生全面了解患者的健康状况,还能为后续的治疗方案提供科学依据。以下是一份体格检查病历书写的模板,供临床工作者参考。

一、基本信息

- 姓名:___________

- 性别:男/女

- 年龄:____岁

- 职业:___________

- 婚姻状况:未婚/已婚/离异/丧偶

- 联系方式:___________

- 就诊日期:___________

二、主诉

患者自述的主要症状或不适感,例如:“反复咳嗽伴胸痛3天”。

三、现病史

详细描述患者的发病过程、主要症状及其变化规律,包括发病时间、诱因、伴随症状等。例如:“患者于3天前无明显诱因出现咳嗽,以干咳为主,伴有轻微胸痛,夜间症状加重。”

四、既往史

记录患者以往的疾病史、手术史、过敏史及其他重要病史信息。例如:“否认高血压、糖尿病史;否认药物过敏史。”

五、个人史

包括生活习惯(如吸烟、饮酒)、居住环境、职业暴露等情况。例如:“吸烟20年,每日约1包;长期居住于城市地区,无特殊职业暴露。”

六、家族史

询问并记录直系亲属中有无遗传性疾病或其他相关病史。例如:“父亲患冠心病,母亲健康。”

七、体格检查

1. 生命体征

- 体温:___________℃

- 脉搏:___________次/分

- 呼吸:___________次/分

- 血压:___________mmHg

2. 头颈部

- 头颅:大小正常,无畸形,无压痛。

- 眼睑:无水肿,结膜无充血。

- 鼻腔:通畅,无分泌物。

- 口腔:牙齿排列整齐,牙龈无出血,舌苔薄白。

3. 胸部

- 视诊:胸廓对称,呼吸运动均匀。

- 触诊:无压痛,叩诊呈清音。

- 听诊:双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。

4. 心脏

- 视诊:心前区无隆起或凹陷。

- 触诊:无震颤,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处。

- 听诊:心率___________次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5. 腹部

- 视诊:腹部平坦,无胃肠型或蠕动波。

- 触诊:无压痛,肝脾未触及肿大。

- 叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性。

- 听诊:肠鸣音正常,每分钟约___________次。

6. 四肢与脊柱

- 四肢:无畸形,活动自如,肌力正常。

- 脊柱:无侧弯或后凸畸形。

7. 神经系统

- 感觉:四肢末梢感觉正常。

- 运动:四肢肌力正常,腱反射活跃。

八、辅助检查

列出已完成或计划进行的相关检查项目,如血常规、尿常规、胸部X光片等。

九、初步诊断

根据上述资料,结合初步印象得出可能的诊断。例如:“急性支气管炎”。

十、治疗建议

提出具体的治疗措施,包括药物使用、生活方式调整等内容。例如:“给予阿莫西林胶囊0.5g tid po,多喝水,注意休息。”

十一、注意事项

提醒患者需关注的症状变化或生活细节,以便及时复诊。例如:“若咳嗽加重或出现发热,请及时就医。”

以上模板仅供参考,在实际应用时应根据患者的具体情况进行适当调整和完善。同时,务必遵循医学伦理原则,保护患者隐私,确保病历书写的真实性和完整性。

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