为了更好地保障您的安全，我们特别设计了这份关于跌倒和坠床风险的评估问卷。请您根据自身情况如实填写，这将有助于医护人员更准确地了解您的潜在风险，并采取相应的预防措施。

一、基本信息：

1. 您的年龄是？

A. 小于60岁 B. 60-75岁 C. 大于75岁

2. 性别：

A. 男 B. 女

二、健康状况：

3. 您是否有以下疾病或症状？（可多选）

A. 高血压 B. 糖尿病 C. 心脏病 D. 脑血管疾病 E. 其他，请注明__________

4. 您是否正在服用以下药物？（可多选）

A. 安眠药 B. 抗抑郁药 C. 利尿剂 D. 降压药 E. 其他，请注明__________

三、生活习惯：

5. 您平时行走是否需要辅助工具？

A. 是 B. 否

6. 您夜间起床次数如何？

A. 从不 B. 1-2次 C. 3次及以上

四、环境因素：

7. 您的居住环境是否存在可能导致跌倒的因素？

A. 地面湿滑 B. 家具摆放不合理 C. 灯光不足 D. 其他，请注明__________

8. 您是否经常独自一人在家？

A. 是 B. 否

五、心理状态：

9. 近期您是否感到焦虑或情绪低落？

A. 是 B. 否

10. 您对自己当前的身体状况满意吗？

A. 非常满意 B. 比较满意 C. 不太满意 D. 很不满意

评分标准：

每题答“是”得1分，“否”得0分。

总分0-5分为低风险；

6-10分为中风险；

11-15分为高风险。

请将得分记录下来并交给医护人员，他们会根据您的具体情况提供个性化的建议和服务。感谢您的配合！

注：本问卷仅供参考，具体诊断还需结合临床检查结果。