尊敬的相关单位及负责人：

为了确保特种设备的安全运行，保障生产与公共安全，依据国家相关法律法规和行业标准，现需对贵单位所使用的特种设备进行定期检验。请按照以下要求填写并提交《特种设备检验申报单》。

一、基本信息

1. 单位名称：

请准确填写申报单位全称，以便联系及核对信息。

2. 设备编号：

填写设备的唯一标识号或内部管理编号，便于后续追溯与记录。

3. 设备类型：

根据实际设备种类选择对应选项（如锅炉、压力容器、电梯、起重机械等）。

4. 使用地点：

明确设备所在的具体位置，包括楼层、房间号等详细地址信息。

5. 上次检验日期：

填写该设备最近一次通过法定检验的时间。

6. 预计下次检验时间：

根据设备使用年限及规定周期估算下一次检验时间。

7. 联系人及电话：

指定一名负责人员，并提供其联系方式以备沟通。

二、设备状况说明

1. 运行状态：

是否处于正常工作状态？若存在异常，请简要描述问题所在。

2. 维护保养情况：

近期是否进行了必要的维护保养？若有维修记录，请附上相关证明文件。

3. 故障记录：

近期内是否存在重大故障或事故隐患？如有，请详细说明。

4. 改造升级情况：

最近是否对该设备进行了改造或升级？如果是，请注明具体改动内容。

三、申报原因

1. 首次安装：

若为新购置设备首次投入使用，则勾选此项。

2. 定期检验：

按照法规要求，定期开展年度或季度检验。

3. 停用后重新启用：

曾经停止使用但现计划恢复运行时需要申报。

4. 其他特殊情况：

如遇自然灾害或其他不可抗力因素导致设备受损等情况。

四、承诺事项

本单位郑重承诺：

- 提供的所有信息真实有效；

- 将积极配合检验机构完成现场检查及相关工作；

- 对发现的问题及时整改到位，确保设备符合安全技术规范。

请各申报单位认真填写上述表格，并于指定时间内递交至当地特种设备监督管理部门或授权的检验机构。逾期未申报者将依法承担相应法律责任。

感谢您的配合！如有疑问，请随时咨询相关部门。

特此通知！

XXX特种设备监督管理局

年月日

以上内容仅为示例模板，具体格式和内容可根据实际情况调整优化。希望这份《特种设备检验申报单》能够帮助您顺利完成申报流程！