尊敬的[具体机构名称]:
申请人:[您的姓名]
性别:[男/女]
年龄:[您的年龄]
身份证号码:[您的身份证号]
住址:[您的居住地址]
联系电话:[您的联系方式]
被申请人:[对方当事人或责任方姓名]
性别:[男/女]
年龄:[对方当事人的年龄]
身份证号码:[对方当事人的身份证号]
住址:[对方当事人的居住地址]
因发生于[具体日期]在[事故发生地点]的交通事故,导致本人身体受到严重伤害,现依法向贵单位提出伤残鉴定申请,请求对本人的伤情进行专业评估,并出具相关鉴定意见书。
一、案件基本情况
1. 事故经过:
[简要描述事故发生的具体情况,包括时间、地点、天气状况以及事故发生的经过等。例如:“2023年X月X日,在XX路段,由于对方驾驶车辆未注意避让,与本人驾驶的车辆发生碰撞,造成双方车辆受损及本人受伤。”]
2. 治疗过程:
[概述受伤后的治疗经历,包括就医医院、诊断结果、主要治疗措施、目前的身体状况等。例如:“事故发生后,本人立即前往XX医院接受治疗,经检查确诊为[具体伤情],经过[具体治疗方式],目前仍存在[症状表现],需进一步确认是否构成伤残。”]
3. 责任认定:
[如果已经由交警部门出具了事故责任认定书,请引用相关内容;如果没有,则说明责任归属争议点。例如:“根据当地公安交通管理部门出具的《道路交通事故责任认定书》,对方负全部责任。”]
二、申请事项
鉴于上述情况,本人特此申请对此次事故所造成的身体损伤进行伤残等级鉴定,以明确损害程度并为后续赔偿事宜提供依据。希望贵单位能够尽快安排专业的鉴定人员进行评估,并于[具体日期]前出具正式的鉴定报告。
三、证据材料清单
为便于贵单位开展工作,本人已准备以下材料供参考:
- 身份证明文件复印件;
- 医疗记录及病历资料;
- 交通事故责任认定书(如有);
- 其他相关证明文件。
四、其他说明
如需补充任何信息或资料,请及时联系本人。本人承诺所提供材料真实有效,若有虚假愿意承担相应法律责任。
此致
敬礼!
申请人:__________
日期:__________
以上即为一份完整的交通事故伤残鉴定申请书范本,您可以根据实际情况调整具体内容,确保信息准确无误后再提交给相关部门。希望这份模板能帮助您顺利完成申请流程!