【病例分析报告范文】一、患者基本信息

姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

职业：公司职员

入院日期：2024年4月5日

主诉：反复胸痛伴气短1周，加重2天

二、现病史

患者于1周前无明显诱因下出现胸痛，部位位于胸骨后，呈压榨性，持续时间约10-15分钟，伴有轻度气短，休息后可缓解。近2天来症状加重，发作频率增加，每次持续时间延长至30分钟以上，且伴有出汗、恶心感，活动后症状明显，休息时仍感不适。患者否认有晕厥、咯血、发热等其他伴随症状。

三、既往史

患者有高血压病史5年，平素服用“氨氯地平”，血压控制尚可（一般在130/80 mmHg左右）。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史。无手术史及输血史。无药物过敏史。

四、个人史及家族史

吸烟史15年，每日约10支，已戒烟3个月。饮酒史不详。家族中无心血管疾病遗传史。

五、体格检查

体温：36.5℃

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85 mmHg

神志清楚，精神稍差

双肺未闻及干湿啰音

心界不大，心率齐，未闻及杂音

四肢温暖，无水肿

神经系统检查未见异常

六、辅助检查

1. 心电图（ECG）：窦性心律，ST段压低（V2-V5导联），T波倒置

2. 心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）升高（0.25 ng/mL，参考值<0.04 ng/mL）

3. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常

4. 胸部X线：未见明显异常

5. 超声心动图：左室射血分数（LVEF）为58%，未见节段性室壁运动异常

七、初步诊断

1. 不稳定型心绞痛

2. 高血压病（二级）

八、诊疗经过

患者入院后立即给予吸氧、心电监护，并行心肌缺血的进一步评估。予阿司匹林100mg口服，氯吡格雷75mg口服，同时静脉应用硝酸甘油控制症状。监测生命体征及心肌酶变化。

次日复查心肌酶，cTnI略有上升，提示存在心肌损伤。遂安排行冠状动脉造影检查，结果显示左前降支近端狭窄约75%，右冠状动脉未见明显病变。

九、治疗方案

根据冠脉造影结果，患者符合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征。遂于入院第3天行支架植入术，术后恢复良好，症状明显缓解。术后继续使用抗血小板药物、他汀类药物及β受体阻滞剂进行长期管理。

十、出院情况

患者病情稳定，无胸痛发作，心电图ST段回落，心肌酶水平恢复正常。嘱其规律服药，定期随访，改善生活方式，如戒烟、低盐低脂饮食、适度锻炼等。

十一、随访与预后

出院后随访1个月，患者一般状况良好，无复发症状。建议每3个月复查心电图及血脂，每年进行一次心脏彩超和冠脉CTA检查，以评估病情变化及支架情况。

十二、讨论与总结

本例患者为中年男性，具有高血压病史，存在典型的心绞痛症状，结合心电图及心肌酶学改变，最终确诊为不稳定型心绞痛。及时的诊断与干预对于改善预后具有重要意义。通过冠脉介入治疗，成功开通了狭窄的冠状动脉，有效缓解了心肌缺血，降低了急性心肌梗死的风险。

此外，该病例也提醒我们，对于中老年人群，尤其是有心血管危险因素者，应提高警惕，做到早发现、早诊断、早治疗，以减少严重并发症的发生。

十三、参考文献（略）

如需根据具体病例调整内容或补充细节，请提供更多信息。