【术前评估会诊单怎么写】在临床工作中，术前评估是确保手术安全、提高治疗效果的重要环节。术前评估会诊单作为医生之间沟通和记录的重要工具，能够帮助全面了解患者病情、明确手术风险，并为制定个性化手术方案提供依据。本文将从内容结构、填写要点及示例表格等方面对“术前评估会诊单怎么写”进行总结。
一、术前评估会诊单的主要内容
1. 患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床位等。
2. 主诉与现病史
简要描述患者当前主要症状及病程发展情况。
3. 既往史与个人史
记录患者是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病）、手术史、过敏史、吸烟饮酒史等。
4. 体格检查
包括生命体征（血压、心率、呼吸、体温）及重要器官系统检查结果。
5. 辅助检查
如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、胸片、影像学检查等。
6. 术前诊断
明确拟行手术的诊断名称。
7. 术前风险评估
根据患者整体状况，评估手术风险等级，包括麻醉风险、术后并发症可能性等。
8. 会诊意见
各相关科室医生根据各自专业提出建议，如麻醉科、心血管科、呼吸科等。
9. 签字确认
包括主诊医生、会诊医生、患者或家属签字。
二、填写注意事项
- 信息准确：所有数据必须真实、完整，避免遗漏关键信息。
- 语言简洁：用词规范，避免模糊表述。
- 逻辑清晰：按顺序填写，便于阅读和后续参考。
- 多学科协作：鼓励多科室会诊，提升评估的全面性。
三、术前评估会诊单示例表格
| 项目 | 内容 |
| 患者姓名 | 张某某 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 58岁 |
| 住院号 | 20240123 |
| 科室 | 心血管外科 |
| 床位 | 3床 |
| 主诉 | 胸痛、气短1周，加重3天 |
| 现病史 | 患者1周前出现胸痛，伴活动后气短，近3天症状加重，无明显诱因 |
| 既往史 | 高血压病史10年，口服降压药控制；无重大手术史 |
| 个人史 | 吸烟史20年，每日1包；无酗酒史 |
| 体格检查 | 血压140/90 mmHg，心率80次/分，呼吸18次/分，双肺未闻及干湿啰音 |
| 辅助检查 | 血常规正常；心肌酶谱升高；心电图提示ST段抬高；冠脉CTA提示左前降支狭窄 |
| 术前诊断 | 冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛 |
| 术前风险评估 | 中度风险，需进一步评估心脏功能及麻醉耐受性 |
| 会诊意见 | 麻醉科：建议行心脏彩超评估心功能；心内科：建议术前优化药物治疗 |
| 签字确认 | 主诊医生：张某某；会诊医生：李某某；患者签字：张某某；家属签字：王某某 |
四、结语
术前评估会诊单不仅是医疗文书的一部分，更是保障患者安全、提升诊疗质量的重要手段。通过规范填写、多方协作，可以有效降低手术风险，提高患者满意度。希望本文能为临床工作者提供实用参考。
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